前立腺肥大症の不愉快な症状でお悩みでは?
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前立腺肥大症による不愉快な排尿症状

 中高年の男性を悩ませる、「おしっこ」のトラブルの大半は前立腺肥大症によるものです。排尿機能障害が重症で多量の残尿が残る様になると腎不全となり生命を脅かすことになります。しかしこれは稀で、ほとんどが毎日付き合う排尿を不愉快なものにして生活の質を損なうという病気です。

 映画やコンサートは途中のトイレが嫌なので行かないとか、バス旅行や長時間の車の運転は避けるなど行動を制限しがちになります。良く効きますので、まず薬物療法を試されたら良いのでは無いかと考えます。スポーツ観戦、観劇や旅行を楽しんで下さい。

 

薬物療法

 治療は薬物療法と手術療法です。それまでは植物製剤や漢方薬が使われていましたが、明らかに効果が優れたハルナール(α1遮断薬)という薬が1993年7月に日本で発売されました。日本で発明された薬です。現在はジェネリック医薬品がありタムスロシンという製品名で処方されている場合が多いと思います。その後も同じ仲間の薬が2種類、その他に前立腺を小さくすることで効果を発揮する薬アボルブ(5α還元酵素阻害薬)、前立腺と膀胱頚部の平滑筋やさらに周囲の血管の平滑筋の緊張を抑制することで効果を発揮する薬ザルティア(PDE5阻害薬)が使用出来るようになりました。これらの薬を1種類、または2-3種類組み合わせることにより不愉快な排尿症状を著明に改善することが出来るようになり、手術が必要な患者さんの割合が大きく減りました。

 

手術療法

 しかし、手術療法が必要な場合があります。薬による治療でも多量の残尿が残る場合、自覚症状が改善しない患者さんや、高血圧やコレステロールの薬のような長期間の服薬を望まれない場合等です。

 ずいぶん以前には開腹手術が行われた時期もありましたが、皮膚を切開しない内視鏡手術が早くから泌尿器科領域で行われるようになり、その代表的な手術が経尿道的前立腺切除術(TUR-P)で現在も広く行われています。その後、侵襲の低い手術として様々な術式が考案されましたが、ほとんどが余り行われることが無くなり、現在ではホルミウムレーザー前立腺核出術(HoLEP)とレーザー前立腺肥蒸散術(PVP)の3つの術式が選ばれています。2022年に経尿道的水蒸気治療(WAVE)と経尿道的前立腺 吊り上げ術(PUL)が保険適応となりました。この2つの術式に対しては2022年に日本泌尿器科学会が適正使用指針を発表し、適応とされるのは「全身状態 や手術侵襲を考慮して、従来の手術療法(TURP、HoLEP、PVP など)が以 下のように困難な症例として、Ÿ 全身状態不良のため合併症リスクが高い症例 Ÿ 高齢もしくは認知機能障害のため術後せん妄、身体機能低下のリスクが 高い症例など」を示しています。

現在の標準的な術式はTURP、HoLEP、PVPとお考えください。

 

この後に前立腺肥大症と排尿について解説していきます。

症状の改善

尿の仕組み

 尿を作る腎臓はおへその位置よりやや上で左右1個ずつ背筋の前あります。体で作られた老廃物と余分の水分を尿として体外に排泄します。

 

 膀胱は、おへそより15-20cm下で体の正中にある恥骨という骨の後ろ側に位置しています。尿を一時的にためて、都合の良いときに排尿し排尿後は尿は空っぽになります。通常は膀胱に尿が150-250mlたまった時に、おしっこをしたいという感じが起こり、200-400mlたまった時に排尿します。

 

 精液を作ったりする前立腺です。図からもわかるように、前立腺の中を尿道が通っているため、前立腺が肥大すると尿道を圧迫したりして、尿の勢いが悪い、力を入れないと尿を出せない、排尿後にも尿が残っている感じがする、排尿回数が多い、尿を我慢出来ないなど様々な不愉快な排尿症状を起こし、また実際に尿をうまく出せなくなり残尿を残す様になったり、また全く出せない状態になることもあります。

尿路イラスト2

自覚症状から重症度をセルフチェックしましょう

 

 国際前立腺症状スコアを利用して、排尿に関する自覚症状の強さをセルフチェックして下さい。7項目の合計点が0~7点は軽症、8~19点は中等症、20~35点は重症と判定されます。排尿するときの症状:排尿症状と、排尿と排尿の間の症状:蓄尿症状に関して設問されています。

 QOLスコアも重要です。日常生活にどの程度悪い影響が出ているかを評価して下さい。不愉快な排尿症状は日常生活を煩わしいものに変えます。

 

 IPSS(国際前立腺症状スコア)の日本語訳は1997年に出版された排尿障害臨床試験ガイドラインに掲載され、わが国で用いられ始めました。ここに示している日本語訳はQOLスコアも含め2002年の日本泌尿器科学会会誌9巻6号に掲載された本間之夫先生の提唱された日本語訳を使用しています。

 

 不愉快な自覚症状の割合

 前立腺肥大症診療ガイドライン(日本泌尿器科学会/編2011年)によれば、わが国で行われた研究では60~69歳でIPSSが中等症以上であった割合は52%、70~79歳では63%と不愉快な自覚症状を感じておられる割合はかなり多いことが示されています。また、尿の勢いが最大で10ml/秒に満たない勢いのかなり悪い人の割合は、60~69歳で19%、70~79歳で42%と示されています。

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過活動膀胱症状スコア 尿意切迫感と頻尿

  おしっこをしたいという合図(尿意)が急に強く現れ我慢が出来ず、排尿回数も多くなる過活動膀胱という病気があります。男性よりも女性に多く見られます。その診断に用いられるのが、過活動膀胱症状スコアです。前立腺肥大症の蓄尿症状としても同様の症状が見られるため、前立腺肥大症の患者さんにも記入して頂きます。前立腺肥大症に対する排尿改善薬は、これらの症状も改善する場合が多いですが、作用が十分でない場合は、ベタニスベオーバというβ3受容体作動薬を併用します。

過活動膀胱症状スコア

診察の流れ

 前立腺肥大症を疑われて来院していただいた時の流れを説明します。マイナンバーカードもしくは保険証をお持ちください。

 初めて来院された患者さんには、住所・氏名・生年月日・来院されたきっかけの症状・過去と現在の病気・アレルギーなどを問診票に記載していただきます。この後に検尿していただき、検尿の結果が出来た後に診察室に入っていただき診察を始めることになります。

 おしっこが出にくい、我慢が出きにくい、回数が多いなどの症状をお持ちの場合には、この問診票に加え、「国際前立腺症状スコア問診票」と「過活動膀胱症状スコア問診票」を記載していただきます。排尿状態を最も簡便に診断できる残尿測定を行いたいため、検尿のための排尿直後に検査室に入っていただき超音波エコー装置を使った残尿測定、前立腺の大きさの測定、膀胱のエコー検査を行います。ベッドに横になっていただいていますので、引き続き身体の診察、前立腺は肛門からの直腸診を行います。進行した前立腺がんは直腸診で診断できる場合がありますので重要です。その後に診察室に入っていただき、排尿に関し特にお困りのことなどを詳しくお伺いします。検尿結果なども踏まえ、診断結果および治療方針を説明させていただくことになります。

 上の写真が超音波エコー検査室、下の写真が診察室です。

エコー室と診察室 (1) (1)

超音波エコー検査による診断

 診断のための検査は先ずエコー検査です。

検尿のために排尿して頂き、その後にエコー検査を行い残尿と前立腺の大きさをチェックします。

経腹エコー検査

エコー検査は妊婦さんの検診でも使われる、安全で痛みがなく、レントゲンを使わないので繰り返し行える検査です。装置の進歩により画像の解像度は開発初期に比べ格段に進歩していますが、腹部から観察する前立腺は骨盤の底部にありますのでエコープローベからの距離が遠く、高度の肥満がある場合には鮮明な画像が得られないことがあります。

超音波エコー検査の実際

イラストのワン君のように、患者さんにはベッドに仰向きで寝て頂き下腹部を出して頂きます。検査に使用する領域は、おへその下から恥骨上部までの範囲です。超音波を発出し、受信するプローベを当てて観察します。身体の長軸と直角方向の横断像(水平断)、身体の正中の縦切り像(矢状断)から、縦・横・高さの長さを測定し容量を測定します。イラストの医師はワン君の下腹部を矢状断方向で観察しています。

エコー検査2

超音波エコー検査で見えるものは

 検尿のため尿を採取した後に超音波検査を行います。超音波検査では先ず緑の矢印で囲った膀胱の中に残った超音波画像上黒く見える尿の量を測定します。これを残尿と言います。正常であれば膀胱に溜まった尿は1回の排尿で全部排出されますが、肥大した前立腺により出し切れずに残ってしまった尿です。残尿が多量になると腎臓で産生された尿が膀胱に流れ込めなくなり、腎臓に尿が滞り腫れて水腎症となり腎臓の働きが悪くなってしまします。次いで黄色の矢印で囲った前立腺の大きさを測定します。日本人の平均の大きさは20mlと言われています。30mlを超えるような大きな前立腺肥大症では前立腺を小さくして排尿障害を改善するアボルブが適応となります。

 

以下に実際の超音波画像を示します。

膀胱と前立腺

薬物療法にて経過良好です。

前立腺の大きさは約25mlで軽度腫大した前立腺肥大症です。ハルナール1錠/日の服用で残尿も少なく経過良好です。

ハルナール

2種類の薬剤服用にて経過良好です。

前立腺容量は約22mlと軽度腫大するのみの前立腺肥大症です。ザルティア5mgとフリバスOD錠75mgの服用で症状は安定しました。

2種の薬剤

薬物療法にて経過良好です。

前立腺の大きさは容量87mlと標準の4倍くらいに肥大している前立腺肥大症です。α1ブロッカーのユリーフと植物製剤のエビプロスタットを朝夕服用することで残尿は20mlと少量で、自覚症状も安定しています。

薬物療法で

過活動膀胱を合併されています。

少ししか尿が溜まっていないのに強い尿意が現れ、尿をこらえるのが困難で時には漏れてしまうと言う症状が過活動膀胱です。前立腺肥大症による排尿障害改善薬で過活動膀胱症状が改善することが多いのですが、改善しない場合には過活動膀胱に対する薬が必要になります。残尿が増えてしまうことがあり注意深い観察が必要です。前立腺容量約34mlで中等度の大きさの前立腺肥大症です。フリバスOD錠50mg、ベシケアOD錠5mgの服薬で、残尿は約8mlと少量で経過は良好です。

過活動膀胱

前立腺肥大症はありますが排尿障害は無く治療は必要ありません。

前立腺は47mlと標準の2倍以上に腫大していますが、排尿に関する不愉快な自覚症状は無く、残尿も27mlと多量ではないため治療は必要ないと考えています。

治療不要

尿流量測定

オシッコの勢いを客観的に調べる方法があります。

 

 前立腺肥大症による排尿障害は徐々に進んできます。おしっこの勢いも少しずつ悪くなってくるので、その変化に気付かないことも多いと思います。公衆トイレで並んで排尿した時に隣がどんどん変わるのに、自分の排尿がなかなか終わらないことで驚くこともあると思います。客観的に尿の勢いを調べる検査が尿流量測定です。排尿量が少なすぎると判定が難しくなります。逆に500ml以上などと多量に尿を貯めてしまうと膀胱が過伸展されて排尿の際に収縮できなくなることがあり実生活での評価が出来なくなります。そのためコップ1杯200ml程度尿を貯めてきていただいて検査をします。

 尿流量測定装置 フローマスター(エダップテクノメド社)

 普段から経験するように、尿量と尿の勢いには関連があります。右のグラフに示しているように排尿量が増えると、尿の勢いも強くなります。

 洋式便器の、向かって左横に置いているのが尿流量測定量測定装置フローマスター(エダップテクノメド社)です。白い洗面器のような容器に向かって排尿します。

 底部に圧力トランスデューサーが設置されており、その上に置かれたビーカーに尿は集められます。この尿流量測定用トランスデューサーに対する経時的な排尿量の重量変化が電気信号に変換されて、Bluetooth接続されたパソコンに送られます。

 尿流量率は時間あたりに排出される量として定義され、ml/s(ミリリットル/秒)で表されます。排尿量を排尿時間で割り算した平均尿流率、最大値を表す最大尿流率、排尿量、排尿時間などと経時的に尿流量率を表すグラフが表示されます。排尿量が200ml以上では最大尿流率が15ml/s以上なら正常とされます。

尿流量測定LP

62歳の男性です。前立腺容量は25mlです。

 62歳の男性です。前立腺容量は25mlです。日本人の標準の前立腺容量は20ml程度とされていますので、前立腺のサイズからは軽度の前立腺肥大症です。

 排尿量は256.7ml、残尿は5mlでした。19.3秒で排尿は終わっています。

 左のグラフからも見て取れるように、排尿開始と同時に勢いよく尿が排出され、最大尿流率は28.0ml/秒でした。平均尿流率は13.0ml/秒でした。右の縦に並んだ2つのグラフに標準と比べた今回の成績が赤丸で表示されています。最大尿流率は標準より少し良い、平均尿流率は標準の下限近くであると評価できます。ほとんど正常と評価できます。

62歳

70歳の男性です。前立腺容量は30mlです。

 70歳、男性です。前立腺容量は30mlで中くらいの大きさの前立腺肥大症の患者さんです。

 左のグラフにはテント状に盛り上がった低い波が沢山見えます。膀胱の収縮だけでは尿がうまく出ないのでお腹に力を入れ息んで排尿しています。腹圧排尿と言います。

 排尿量は96.1ml、最大尿流率が3.5ml/秒、平均尿流率1.0ml/秒で、排尿時間は119.3秒、2分かかりました。今回の成績の赤丸は両方ともに標準よりかなり悪い成績です。

 残尿は24mlと少量で、心疾患などの合併症をもたれている患者さんであるため、薬物療法で経過を見ています。

70歳30ml

70歳の男性です。前立腺容量は88mlです。

 70歳の男性です。前立腺容量は88mlと大きな前立腺です。

 排尿量は151.0mlです。排尿には32.5秒かかりました。

 出始めから尿の勢いは弱く、だらだら出ています。残尿は42mlでした。

 最大尿流率は8.7ml/秒、平均尿流率は4.7ml/秒でした。

 今回の成績の赤丸は両方ともに標準よりは悪い結果になっています。

 排尿にかかる時間は、さほど長くはなく残尿も多くはなく、ご本人の自覚症状からは大きな不自由は感じておられないため、薬物療法を続けています。

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前立腺肥大症 受診のタイミング

 前立腺肥大症は排尿に不愉快なトラブルを起こす病気です。自覚症状では、おしっこの勢いが弱いという症状も典型的ですが、これだけであれば排尿に時間が掛かることを我慢すれば良いというだけになります。

 しかし、排尿の回数が多く我慢が出来ない、時には漏らしてしまうというような症状は生活の質を大きく損ないます。始まる前にトイレに行ったのに会議の途中でトイレに行かなければならない。途中で中座しなければならないので、好きな映画や観劇、コンサートには行かない。おしっこが心配でバス旅行にはいかない。車に乗っていても、目的地に着くまでに途中でおしっこのために寄り道しなければならない。これらに思い当たることがあれば、早い受診をお勧めします。薬物療法でこれらの症状から解放される方が沢山おられます。

 希には生命を脅かす腎後性腎不全を起こす場合があります。多量の残尿が常に膀胱にあるため、腎臓で作った尿を膀胱に送ることが出来なくなったときに起こります。体の水分のバランスをとるため腎臓は尿を作らなければなりません。しかし、膀胱が受け取ってくれないので、腎臓自身と尿を膀胱に運ぶ尿管を膨らませて尿を貯蔵することになります。水腎症といいます。長期化するとたまった尿によって圧迫され腎臓として機能を発揮している腎実質が薄くなり、腎機能を失っていきます。前立腺肥大症は、もともと腎臓自体の問題ではないのに機能を失う腎後性腎不全の原因の大きな部分を占めています。

 膀胱から体の外に尿を排出することが出来ないことが原因ですので、カテーテルを留置して自動的に尿を排泄させることによって腎機能を改善させることを目指します。水腎症が改善すれば、薬物療法や手術療法によりカテーテルを使わない自然排尿が出来る場合もあります。

 次に、正常の尿路と水腎症になった場合の画像をお見せします。

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正常の腎臓のエコー像

 

エコーで見た水腎症の無い正常の腎臓です。向かって左側の画像は右の腎臓、向かって右側の画像は同じ人の左の腎臓です。それぞれの画面の右下に身体を現したシェーマが表示されています。左右の脇腹から腎臓を観察します。形はそら豆型と表現されます。外側に黒っぽいドーナツ型の腎実質が見えています。中央側は白っぽく見えるのが正常です。

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著明な水腎症

 同じように観察した別の患者さんの左右の腎臓です。正常な腎臓とは違い、腎臓の中央部分に黒い領域が見えています。超音波エコーでは液体は黒く描出されます。腎臓の中の液体、これは尿です。正常であれば腎臓で作られた尿は、滞ること無く順次尿管に送られ、その後は膀胱に一旦貯留されます。この尿を適当な時に排尿して空っぽにする。これが正常な尿の流れです。前立腺肥大症により排尿がうまく行かなくなり、膀胱に残尿が残るようになります。100ml以下程度であれば、大きな影響はありませんが、数100mlと多量の残尿が膀胱に貯留するようになると、尿管から膀胱へスムースにを尿を送れなくなります。行き場を失った尿は尿管から腎臓に溜まるようになります。これを水腎症と言います。両方の腎臓が同時に腫れて水腎症になると腎臓の働きが悪くなます。腎臓の炎症や結石など、腎臓そのものの障害ではなく、前立腺肥大症などのように下流のトラブルから尿を体外に排出出来なくなって起こる腎不全を腎後性腎不全と言います。

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水腎症の治療による経過

 貧血の精密検査のために腹部エコーを施行され、多量の残尿と両側の水腎症を指摘されて紹介受診された患者さんです。前立腺肥大症による両側水腎症と腎後性腎不全と診断し、尿道留置カテーテルを挿入しました。1200mlの尿を排出しました。薬は良く効きますが、直ぐに著明な残尿を減らすことは出来ませんので、カテーテルによる排出が必要になります。上段は治療前のエコー像です。特に左腎は著明な水腎症を呈し、尿管も拡張しています。カテーテル留置40日後のエコー像を下段に示しています。明らかな改善が見られ、血液検査でも腎機能の改善が見られました。水腎症がどこまで改善するか、経過を見る必要があります。

患者さんは以前からIPSS(国際前立腺症状スコア)で重症と判定される症状をお持ちでしたが、仕事も多忙で我慢出来ずに失禁して尿をズボンに漏らしてしまうような症状も無かったため泌尿器科を受診して治療しようとは考えていなかったようです。

腎臓は余分の水分と老廃物を尿として捨てて身体の状態を一定に保つ役割を担っています。その他にも、骨にとって大切なビタミンDを作ったり、赤血球を作るホルモンを作ったりする大切な臓器です。腎機能が障害されると寿命にも係わります。排尿のトラブルをあまり放置されないようお勧めします。泌尿器科に相談して下さい。

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正常の腎臓のCT画像

 向かって左は腹部CTの環状断画像です。上が頭側で、下が足元側です。そら豆型の中心部に拡張の無い腎臓が描出されています。向かって右は水平断像です。上がおへそ側、下が背中側です。

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水腎症のCT画像

 正常の腎臓では細く見えているだけですが、水腎症では濃い灰色に描出されている尿のために拡張した腎臓(腎盂)が見えています。

 腎機能が障害されますので、早急な治療が必要です。

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  おしっこの事で生活の範囲を狭めていませんか?

好きな趣味を諦めていませんか?映画、観劇、コンサートに行きたいけれど中座してトイレに行くのが恥ずかしいし、良いところを見逃してしまうかもしれない。バスや車は、おしっこが気がかりで避けてしまう。旅行もしたいけど、おしっこのことを考えると二の足を踏んでしまう。スポーツジムもおしっこばかりでは行きにくい。

 心あたりが一つでもある様でしたら、来院してください。若い頃と同じようにとはいかない場合もありますが、改善が十分期待できます。旅行、観劇、スポーツなどを楽しんでください。

当院は予約制です。当日でも、空いた時間がありますので電話で予約を御願いします。

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天王寺駅近のあべのハルカスに開設しているため仕事帰りにもお気軽に通っていただけます

概要

店舗名 泌尿器科 山本クリニック
住所 〒545-6022
大阪府大阪市阿倍野区阿倍野筋1-1-43
あべのハルカス22階
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営業時間 診療時間:【午前】月~金/9:00~12:30  土/9:00~13:00
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